Dank voor je interesse om patiënt te worden in onze praktijk. Vul het onderstaande registratieformulier volledig in. Onvolledige/onjuist ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Lukt het niet om de geboortedatum in te vullen laat het dan achter bij de opmerkingen.

Omdat het persoonsgegevens betreft wijzen wij je op onze privacyverklaring; bij versturen van het formulier ga je hiermee akkoord. Wij nemen dan zo snel mogelijk contact met je op (per WhatsApp of telefoon).

Wij zijn niet verantwoordelijk voor aanmeldingen die niet correct bij ons binnen komen. 
Heeft u binnen 1 week geen reactie? dan vragen wij u het formulier opnieuw in te vullen.